Приложение N 2
к Порядку предоставления государственной
социальной помощи на основании социального
контракта отдельным категориям граждан,
а также назначения и выплаты пособий малоимущим
гражданам и гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации
Начальнику управления/отдела социальной защиты населения | ||||
от гр. ____________________________________ адрес регистрации: ________________________ адрес фактического проживания: _____________ | ||||
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) | ||||
телефон __________________________________ | ||||
Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта/пособия на основе социального контракта | ||||
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта _________________________________/пособия | ||||
направление социального контракта | ||||
на основе социального контракта (нужное подчеркнуть). Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта: | ||||
1. ________________________________________ _________________ (подпись) 2. ________________________________________ _________________ (подпись) 3. ________________________________________ _________________ (подпись) 4. ________________________________________ _________________ (подпись) | ||||
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором _____________________________________________________________________ | ||||
(наименование уполномоченного органа по реализации Порядка предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта отдельным категориям граждан, а также назначения и выплаты пособий малоимущим гражданам и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации) | ||||
с целью оказания социальной помощи на основе социального контракта. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. Дата _______________________ Подпись заявителя ___________________ | ||||
Принято документов __________ | Принял ____________________ (подпись) | |||
Перечень принятых документов прилагается. | ||||