Утверждена
постановлением
Правительства Белгородской области
от 28 декабря 2020 года N 587-пп
ФОРМА
Сведения о составе семьи
Ф.И.О.: | Адрес регистрации: | ||
Дата рождения: | Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации: | ||
СНИЛС: |
Сообщаю, что имею следующий состав семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС | Адрес регистрации | Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации | Сведения о документе, подтверждающем степень родства <1> |
1 |
________________
<1> За исключением случаев регистрации акта рождения ребенка за пределами Российской Федерации. В данном случае заявитель представляет оригинал документа или его копию.
По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС |
1 |
Подтверждаю, что мне известно, что представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат, совершенное при получении пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым деянием.
Примечание: в качестве членов семьи указываются супруги, родители и дети (усыновители и усыновленные), в качестве совместно проживающих указываются иные граждане, зарегистрированные по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении собственника.
(дата) | (подпись) | (расшифровка) |