5. Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись специалиста ___________________________________ ___________________
Дата
Подпись заявителя ______________________________________ __________________
Дата
Заключение комиссии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: 1.________________ ________________________________________
2.________________ ________________________________________
3.________________ ________________________________________
4.________________ ________________________________________
5.________________ ________________________________________