Форма
Акт
обследования материально-бытовых условий проживания семьи
(одиноко проживающего гражданина)
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной
социальной помощи на основании социального контракта)
Дата проведения обследования "___" ___________ 20__ года
Обследование материально-бытовых условий гражданина, обратившегося за
назначением государственной социальной помощи на основании социального
контракта, проведено по адресу ___________________________________________.
(адрес)
1. Граждане, фактически проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата
рождения): ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Члены семьи, фактически проживающие совместно с заявителем и ведущие
с ним совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире,
частный дом, квартира в многоквартирном доме и др.)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Статус жилого помещения (принадлежит на праве собственности с
указанием Ф.И.О. собственников - членов семьи, собственность родственников,
находится в муниципальной собственности, фактическое пользование, наем и
др.) _____________________________________________________________________.
(нужное указать)
5. Качество жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;