Форма
Лист собеседования
1. Ф.И.О. заявителя __________________________________________________.
2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании
социального контракта_____________________________________________________.
3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту
пребывания) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Адрес фактического проживания заявителя ___________________________.
5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает с
адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания)
__________________________________________________________________________.
6. Количество граждан, проживающих по данному адресу (с учетом
заявителя) ________.
7. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и
ведущих с ним совместное хозяйство (с учетом заявителя) _________________.
8. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.; наличие инвалидности I, II группы) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. |
9. Информация о детях - для малоимущей семьи (чем занимаются,
увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей, проблемы во
взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении и т.д.)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего
гражданина) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
11. Ф.И.О. членов семьи, зарегистрированных в качестве индивидуального
предпринимателя, с указанием даты регистрации в качестве индивидуального