О пилотном внедрении социального пакета долговременного ухода, в рамках предоставления социальных услуг по уходу гражданам пожилого возраста и инвалидам, нуждающимся в паллиативной медицинской помощи, одиноким и одиноко проживающим участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, нуждающимся в социальных услугах по уходу (с изменениями на 19 апреля 2023 года)

                                 Директору ________________________________

                                              (наименование организации

                                              социального обслуживания)

                                 __________________________________________

                                                  (ФИО)

                                 От гр. ___________________________________

                                 (ФИО гражданина, нуждающегося в социальных

                                                          услугах по уходу)

                                 __________________________________________

                                 Дата рождения ____________________________

                                 Паспорт серия ________, номер ____________

                                 Выдан ____________________________________

                                 __________________________________________

                                     Адрес по месту регистрации/адрес места

                                                    фактического проживания

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 <1> в лице гр. ___________________________

                                              (ФИО полностью представителя)

                                 __________________________________________

                                                      (реквизиты документа,

                                  подтверждающего полномочия представителя)

                                 __________________________________________

                                      (реквизиты документа, подтверждающего

                                                    личность представителя,

                                          Адрес по месту регистрации/

                                          адрес места фактического

                                          проживания)

                                          _________________________________