О внесении изменений в административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты отдельных категорий спортсменов, тренеров, включенных в списки спортивных сборных команд, добившихся высоких спортивных результатов", утвержденный постановлением администрации города Иркутска от 26 июня 2019 года N 031-06-447/9

Начальнику управления по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Форма согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена (тренера) или его представителя)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(адрес места жительства спортсмена (тренера) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность спортсмена (тренера) или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие управлению по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска, находящемуся по адресу: 664003, Россия, город Иркутск, ул. Горького, 40, на обработку в целях предоставления в соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты отдельных категорий спортсменов, тренеров, включенных в списки спортивных сборных команд, добившихся высоких спортивных результатов" дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность;

__________________________________________________________________________,

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу в Единую государственную информационную систему социального обеспечения, а также ________________________________________________________

(указать иные действия при необходимости)

__________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

____________

(подпись)

"___" _______ 20 __ г.".