Форма
Начальнику отделения (отдела) по ________ ______________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") | |||||
от | |||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________ ______________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано, код подразделения) СНИЛС _______________________________ место рождения ________________________ дата рождения _________________________ контактный телефон: ___________________ | |||||
электронный адрес: | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | |||||
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи с: | |||||
Выездом на лечение за пределы Приморского края; | |||||
Стихийным бедствием; | |||||
Со смертью члена семьи. | |||||
Об умершем члене семьи сообщаю следующие сведения: | |||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю) | Реквизиты актовой записи (номер, дата, наименование органа ЗАГС) |
Назначенную мне по данному заявлению государственную социальную помощь прошу перечислять (нужное указать): | ||||||
в кредитную организацию: | ______________________________________________ (наименование кредитной организации) | |||||
на лицевой счет <1>: | _________________ (номер лицевого счета) | Банковская карта "Мир" | _________________ (номер банковской карты "Мир") | |||
в почтовое отделение: _____________________________________________________ (номер почтового отделения) | ||||||
-------------------------------- <1> - при наличии банковской карты "Мир" указываются обязательно номера лицевого счета и банковской карты "Мир", для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | ||||||
Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки в целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия __________________ Имя ____________________ Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ Адрес места жительства (пребывания): _______________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ___________________________ | ||||||
____ ________ 20___ г. | ____________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя)) | _____________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя)) | ||||