Форма
Начальнику отделения (отдела) по ______ ____________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от _________________________________ ___________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства: _________________________ ____________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан): ________________________________________________________________________ место рождения: _____________________ дата рождения: ______________________ контактный телефон: _________________ электронный адрес: _________________ | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ | ||||||
Прошу предоставить мне социальное пособие на погребение: | ||||||
на ребенка, рожденного мертвым по истечении 154 дней беременности "____" ____ 20__ г. | ||||||
По отношению к ребенку, рожденному мертвым, являюсь _______________________ | ||||||
умершего, на день смерти не подлежащего обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являющегося пенсионером. | ||||||
"_____" _______________ 20______ г. дата смерти | ___________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего) | |||||
Проживавшего по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||
О ВЫДАЧЕ ПОВТОРНОГО РАЗОВОГО ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ | ||||||
Прошу выдать мне повторное разовое платежное поручение на предоставление социального пособия на погребение в связи с: | ||||||
у утратой (порчей) ранее выданного разового платежного поручения | ||||||
окончанием срока действия (в случае неполучения пособия в месяце, в котором было выписано разовое платежное поручение) | ||||||
в отношении: | ||||||
ребенка, рожденного мертвым по истечении 154 дней беременности "___" _______ 20____ г. По отношению к ребенку, рожденному мертвым, являюсь _____________ | ||||||
умершего, на день смерти не подлежащего обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являющегося пенсионером | ||||||
"_____" _______________ 20______ г. дата смерти | ___________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего) | |||||
Проживавшего по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Подтверждаю, что с условиями предоставления социального пособия на погребение ознакомлен(а). Предупрежден(а) об ответственности и об удержании излишне выплаченных сумм в случае, если переплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения выплаты). Назначенное мне по данному заявлению социальное пособие на погребение прошу перечислять: | ||||||
на лицевой счет: | ___________________, (номер лицевого счета) | открытый в__________________________ (наименование кредитной организации) | ||||
в почтовое отделение: ______________________________________________________ (номер почтового отделения) | ||||||
____ ___________ 20___ г. | ____________________ (Ф.И.О. заявителя) | ______________________ (подпись заявителя) | ||||
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия _______________ Имя ___________ Отчество (при наличии) ____________ Адрес места жительства (пребывания): ______________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||
____ ___________ 20___ г. | ____________________ (Ф.И.О. (уполномоченного представителя) | ______________________ (подпись уполномоченного представителя) | ||||