В ГКУ "Отдел труда и социального
развития" ___________ района (города),
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________,
зарегистрированного по адресу:
______________________________________
паспорт серия ____________ N _________
выдан ________________________________
(наименование органа, выдавшего
______________________________________
паспорт, дата выдачи)
контактный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь
на основании социального контракта.
Моя семья состоит из ________ человек.
Сведения обо мне и членах семьи, проживающих со мной по одному адресу: | ||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по старости, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся |
заявитель | ||||
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв.м; форма собственности: ___________;
число комнат ______
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - нужное подчеркнуть)
Сообщаю, что общий доход моей семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу
подачи заявления
с ____________ по ____________, составляет:
(чч.мм.гггг) (чч.мм.гггг)
Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной помощью на основании социального контракта | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
I мес. | II мес. | III мес. | Всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2 | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
________________
* В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною