Форма
В _________________________________
___________________________________
от ________________________________
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _______
__________________________________,
паспорт _________ N _______________
выдан ____________________________,
дата выдачи: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного пособия
при передаче ребенка на воспитание в семью
Прошу выплатить единовременное пособие при передаче ребенка на
воспитание в семью ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Для выплаты представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
Прошу единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью
перечислять на банковский счет N __________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка, отделение)
через почтовое отделение _________________________________________________.
Мне разъяснено, что я несу ответственность за достоверность и полноту
представленных сведений и документов.
Дата заполнения _____________ Подпись заявителя ________________