Форма
Штамп медицинской организации | ||||
СПРАВКА N _____ от ___________ 20___ г. Выдана гражданке (гражданину) ___________________________________________, | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающей (проживающему) по адресу: _____________________________________, в том, что ее (его) ребенок, __________________________________________________, | ||||
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) | ||||
свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ N _____________, имеет медицинские показания для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, с "____" ________ 20____ г. по "____" _______ 20____ г. Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи. | ||||
Заведующий медицинской организацией | ________________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) | ||
Врач-педиатр | ________________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) | ||
Печать органа местного самоуправления | ||||