ГКУ "Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия ____________ номер _______________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
гражданство ____________________________
номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) представителя)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
________________________________________
серия ____________ номер _______________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
действующий на основании
________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия представителя)
серия ____________ номер _______________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
номер контактного телефона _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
Прошу выдать (заменить) удостоверение, подтверждающее статус многодетной
(нужное подчеркнуть)
семьи.
Объяснение причин утраты заявления: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
1. | ИНН | |
СНИЛС | ||
Степень родства | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Дата и место рождения | ||
Гражданство | ||
Место жительства (в соответствии с документами) | ||
Место работы/учебы | ||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2. | ИНН | |
СНИЛС | ||
Степень родства | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Дата и место рождения | ||
Гражданство | ||
Место жительства (в соответствии с документами) | ||
Место работы/учебы | ||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
3. | ИНН | |
СНИЛС | ||
Степень родства | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Дата и место рождения | ||
Гражданство | ||
Место жительства (в соответствии с документами) | ||
Место работы/учебы | ||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений
предупрежден(а).
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных членов семьи.
Подпись заявителя ___________________ дата "___" __________ 20___ г.
┌═‰
│ │ Даю согласие на получение извещения о принятом решении СМС-сообщением
└═…
на номер _________________
┌═‰
│ │ Извещение о принятом решении прошу вручить лично
└═…
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N пп. | Наименование документа | Количество (шт.) |
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _______ шт. согласно