Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, ЕЖЕКВАРТАЛЬНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЗА СЧЕТ ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
1. Заявитель ______________________________________________________________
(фамилия (в скобках - прежняя фамилия,
если изменяли после получения гарантийного письма),
имя, отчество (при наличии))
статус ____________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
основания приобретения полной дееспособности для несовершеннолетнего ______
___________________________________________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
принадлежность к гражданству ______________________________________________
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона для СМС-информирования _____________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
┌═‰ ┌═‰
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└═… └═…
2. Представитель заявителя
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места фактического проживания _______________________________________