Действующий

О внесении изменений в приказ "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной, ежемесячной или ежеквартальной денежной выплаты из средств областного материнского (семейного) капитала" от 08.11.2013 N 137-н



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной,
ежемесячной или ежеквартальной
денежной выплаты
из средств областного материнского
     (семейного) капитала",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 08.11.2013 N 137-н


                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)


ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, ЕЖЕКВАРТАЛЬНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЗА СЧЕТ ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА


1. Заявитель ______________________________________________________________

                        (фамилия (в скобках - прежняя фамилия,

                  если изменяли после получения гарантийного письма),

                              имя, отчество (при наличии))

статус ____________________________________________________________________

                     (мать, отец, ребенок - указать нужное)

основания приобретения полной дееспособности для несовершеннолетнего ______

___________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

принадлежность к гражданству ______________________________________________

адрес места жительства ____________________________________________________

адрес места пребывания ____________________________________________________

адрес места фактического проживания _______________________________________

номер телефона для СМС-информирования _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа


                                                  ┌═‰       ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.  │ │ жен.

                                                  └═…       └═…

    2. Представитель заявителя

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _______________________________________