ГКУ "Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
гражданство ________________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ____________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя)
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность);
____________________________________________
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
действующий на основании
____________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия представителя)
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
номер контактного телефона _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
Прошу предоставить компенсацию расходов по оплате ежемесячных взносов
за жилое помещение в многоквартирном арендном доме в размере ______%:
- многодетной семье;
- молодой семье с детьми;
- одинокому родителю;
- семье с ребенком-инвалидом;
- семье, где оба родителя являются инвалидами или один из родителей
является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка);
- инвалиду боевых действий.
(нужное подчеркнуть).
О себе и членах своей семьи дополнительно сообщаю следующее:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
1. | ИНН | |
СНИЛС | ||
Степень родства | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Дата и место рождения | ||
Гражданство | ||
Место жительства (в соответствии с документами) | ||
Место работы/учебы | ||
Сведения о доходах | ||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2. | ИНН | |
СНИЛС | ||
Степень родства | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Дата и место рождения | ||
Гражданство | ||
Место жительства (в соответствии с документами) | ||
Место работы/учебы | ||
Сведения о доходах | ||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
3. | ИНН | |
СНИЛС | ||
Степень родства | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Дата и место рождения | ||
Гражданство | ||
Место жительства (в соответствии с документами) | ||
Место работы/учебы | ||
Сведения о доходах | ||
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
Дополнительно сообщаю, что супруг (супруга, родитель, проживающий
совместно) _______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
находится _________________________________________________________________
(в розыске, под арестом, в исправительном учреждении,
служба в рядах Российской армии и др.)
Я не трудоустроен(а) по причине ___________________________________________
Мой супруг (родитель, проживающий совместно) не трудоустроен по причине ___
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений
предупрежден(а).
В случае изменения доходов и состава семьи, основания получения
компенсации, перемены места жительства (пребывания) обязуюсь в течение 1