О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 25.12.2015 N 173-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Обеспечение социальными талонами на проезд автомобильным транспортом общего пользования внутримуниципального и межмуниципального сообщения (кроме такси)"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

    1. Заявитель _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

    проживающий(ая):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

                                                  ┌═‰        ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.   │ │ жен.

                                                  └═…        └═…

    2. Представитель (представитель заявителя, опекун, попечитель)  (нужное

подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                      заявителя, опекуна, попечителя)

___________________________________________________________________________