Об организации оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" в Республике Мордовия (с изменениями на 20 декабря 2021 года)

Данные о пациентке

     (заполняются по месту наблюдения беременной)

штрих-код

ФИО беременной: __________________________________________________

Дата рождения: ______________ Номер карты беременной: _______________

Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: ___ Квартира: _____

Район: _____________________ Нас. пункт: _____________________________

Телефон: ___________________ Профессия: ____________________________

Город: __________ Номер Ж/К: _______________________________________

ФИО врача _____________________ Конт. тел.: _________________________

АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации ______________________

Количество беременностей (всего) _____

Количество родов (всего) _______

Количество беременностей

     (прогрессировавших более 24 нед.) ____

Количество родов в сроки 22 - 30 недель ____________________

Количество родов в сроки 31 - 36 недель __________________

Количество беременностей завершившихся в 16 - 30 недель _______

Количество родов после 37 недель ____________

Этническая группа: _____________________________________________

Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)

Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)

Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)

Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)

Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих):

да; нет (подчеркнуть)

Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности (для повторнородящих):

да, нет (подчеркнуть)

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)

Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО); инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)

Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации ____ лет;

донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет;

донорский эмбрион: возраст донора ___ лет;

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)

Данные об обследовании

     (заполняются в отделении антенатальной охраны плода)

Адрес ОАОП _______________________________________________

Вес (кг) ________ Рост (см) ________

Артериальное давление: правая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст

левая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст

Ультразвуковая диагностика: дата _______________________________

Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) ________________ ID ____________

Количество плодов: _____

Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)

КТР: ________ (мм) плод 1, ТВП: ________ (мм), ЧСС: ________ уд./мин.

Пульсационный индекс венозного протока: ________________________

Носовые кости: определяются (N), аплазия/гипоплазия

Трикуспидальный клапан: норма ___________, реверс __________

Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

КТР: ________ (мм) плод 1, ТВП: ________ (мм), ЧСС: ________ уд./мин.

Пульсационный индекс венозного протока: ________________________

Носовые кости: определяются (N), аплазия/гипоплазия

Трикуспидальный клапан: норма ___________, реверс __________

Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):

КТР: ________ (мм) плод 1, ТВП: ________ (мм), ЧСС: ________ уд./мин.

Пульсационный индекс венозного протока: ________________________

Носовые кости: определяются (N), аплазия/гипоплазия

Трикуспидальный клапан: норма ___________, реверс __________

Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):

Шейка матки (цервикометрия) мм _____________________

ПИ в маточных артериях: слева ________ справа _________

Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________

Место для наклейки штрих-кода

ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ___________________________________

Штамп ОАОП

М.П. врача ОАОП

Примечание:

Талон из ОАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св. вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев