Форма
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению гранта Главы
Республики Тыва на развитие гражданского общества
1. Наименование социального проекта | |
2. Приоритетное направление, в рамках которого подается заявка | |
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации | |
4. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации | |
5. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации | |
6. Почтовый адрес (с почтовым индексом) организации | |
7. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" или страницы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
9. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | |
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
11. Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами | |
12. Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |
13. Руководитель социального проекта (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |
14. Бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии) | |
15. Численность членов социально ориентированной некоммерческой организации, основанной на членстве | |
16. Численность работников социально ориентированной некоммерческой организации без учета внешних совместителей с указанием опыта и квалификации, необходимых для выполнения мероприятий проекта | |
17. Количество и наименование муниципальных образований Республики Тыва, в которых реализуется социальный проект | |
18. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии) | |
19. Срок реализации социального проекта с "___" ____________ 20__ г. по "___"_____________ 20__ г. | |
20. Численность населения, вовлеченного в реализацию социального проекта, _____ человек, из них: исполнители ________ человек; добровольцы ________ человек; благополучатели ________ человек | в том числе молодежи (14 - 30 лет): исполнители ______ человек, из них: добровольцы ______ человек; благополучатели ______ человек |
21. Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией за 2 предыдущих года, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
предоставленные бюджетные средства (с указанием источника): из федерального бюджета | |
из республиканского бюджета | |
из местных бюджетов | |
доход от целевого капитала | |
О проекте | |
Наименование проекта | |
Сроки реализации | |
Цели и задачи (1 - 2 коротко) | |
Объемы и источники финансирования | |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)
отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации в
текущем году финансирования за счет средств федерального бюджета,
республиканского бюджета Республики Тыва, местных бюджетов расходов,
предъявляемых в рамках заявленного социального проекта;
в отношении социально ориентированной некоммерческой организации не
проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства или
административного приостановления ее деятельности в установленном порядке;
отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее
предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников,
а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по
предыдущим обязательствам;
социально ориентированная некоммерческая организация в случае признания
ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий, в
информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта,
ссылаться на финансовую поддержку Правительства Республики Тыва.
С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта из
республиканского бюджета Республики Тыва, а также требованиями,
установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки, подтверждаю.
Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях,