Почтовый адрес: __________________ | Почтовый адрес: ______________ | |
ИНН ___________________________ | ИНН _______________________ | |
ОГРН/ОКПО _____________________ | ОГРН ______________________ | |
Наименование банка _______________ | Наименование банка ___________ | |
л/счет __________________________ | р/счет ______________________ | |
БИК ___________________________ | БИК _______________________ | |
к/счет __________________________ | ||
Руководитель Уполномоченного органа | Руководитель организации | |
______________________ Ф.И.О. | ______________________ Ф.И.О. | |
М.П. | М.П. | |
"____" _________________ 20___ г. | "____" _______________ 20___ г. |