О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 февраля 2017 года N 173

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от

     (фамилия, имя, отчество представителя)

телефон: ____________________________,

действующего в интересах

(фамилия, имя, отчество доверителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать

(фамилия, имя, отчество доверителя)

_________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

"__"___________ 20___ г.

(дата подачи заявления)

(подпись представителя)

"__"___________ 20___ г.

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)