Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области от __________________________________ | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающего по адресу: ______________ ____________________________________ телефон: ____________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу мне выдать дубликат удостоверения/заменить удостоверение (выбрать нужное) о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, в связи с утратой/порчей удостоверения/переменой фамилии (имени, отчества) (выбрать нужное). По факту утраты удостоверения поясняю следующее: __________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для замены удостоверения, сообщаю данные об органе ЗАГС, произведшем государственную регистрацию перемены фамилии (имени, отчества) __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: 1. _____________________________________________________________________; 2. _____________________________________________________________________; 3. _____________________________________________________________________; 4. _____________________________________________________________________. | ||||
"__"___________ 20___ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
"__"___________ 20___ г. | ||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | |||