О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 февраля 2017 года N 173

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от __________________________________

,

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

"__"___________ 20___ г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

"__"___________ 20___ г.

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)