О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 02 марта 2009 г. N 20 "Об утверждении Порядка обеспечения протезно-ортопедическими изделиями малоимущих граждан и детей в возрасте до 18 лет, не признанных инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях"

                                                                      Форма

Дата выдачи ___________________                            N ______________

___________________________________________________________________________

               наименование и адрес обслуживающей организации

1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4. Ф.И.О. законного представителя _________________________________________

                                          (заполняется при обращении

                                            законного представителя)

5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________

___________________________________________________________________________

6. Категория получателя (отметить нужное):

┌══‰

│  │ малоимущий гражданин,

└══…

┌══‰

│  │ ребенок до 18 лет

└══…

7. Подтверждение категории (для малоимущего гражданина)

справка от _______________________ N _______________

        (реквизиты справки, выданной органом соцзащиты)

8. Основание для бесплатного обеспечения протезно-ортопедическими изделиями

Справка от _______________________ N _______________

                     (реквизиты справки

            лечебно-профилактического учреждения)

Вид рекомендованного протезно-ортопедического изделия _____________________