(форма заявления)
В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального
развития Тюменской области
или орган местного самоуправления
муниципального района (городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю по доверенности и (или) законному
представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер,
кем и когда выдан документ, код подразделения), адрес места жительства,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации в: ______________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
моими несовершеннолетними детьми:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении
или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2. ________________________________________________________________________