(форма заявления)
В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального
развития Тюменской области
или орган местного самоуправления
муниципального района (городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
выдан документ, код подразделения),
адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации в:
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или
определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред
здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: _________________________