Действующий

Об утверждении Порядка и условий осуществления единовременных денежных выплат гражданам в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (с изменениями на 8 августа 2024 года)



Приложение N 7
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера


                                                          (форма заявления)


                                           В ______________________________

                                           ________________________________

                                       (указывается Департамент социального

                                                 развития Тюменской области

                                          или орган местного самоуправления

                                  муниципального района (городского округа)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу назначить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

  удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда

                    выдан документ, код подразделения),

                          адрес места жительства)


выплату  единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в

результате чрезвычайной ситуации в:

__________________________________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

       (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

  определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред

               здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

___________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                   или через организации почтовой связи)


Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________________________________________


    Банковские реквизиты для выплаты:

Номер счета получателя выплаты: _________________________