Действующий

Об утверждении Порядка и условий осуществления единовременных денежных выплат гражданам в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (с изменениями на 8 августа 2024 года)



Приложение N 6
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера


                                                          (форма заявления)


                                           В ______________________________

                                           ________________________________


                                       (указывается Департамент социального

                                                 развития Тюменской области

                                          или орган местного самоуправления

                                  муниципального района (городского округа)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  назначить  мне,  представителю по доверенности и (или) законному

представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

  удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда

    выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные

           документа, подтверждающего полномочия представителя)


выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________

               (указать одно из: супруг (супруга), ребенок,

                родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

  рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

    определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

                     результате чрезвычайной ситуации)


в результате чрезвычайной ситуации в _______________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации)


моим несовершеннолетним детям:

1. ________________________________________________________________________