(форма заявления)
В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального
развития Тюменской области
или орган местного самоуправления
муниципального района (городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность
(наименование, вид, серия и номер, кем и когда выдан документ, код
подразделения), адрес места жительства)
выплату единовременного пособия члену семьи
___________________________________________________________________________
указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,
находившееся на иждивении)
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о
заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись)
(при наличии)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата
рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или
определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в
результате чрезвычайной ситуации)