(форма заявления)
В ______________________________
________________________________
(указывается Департамент социального
развития Тюменской области
или орган местного самоуправления
муниципального района (городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа
удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда
выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
__________________________________________________________________________,
(дата утраты)
Через ____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или
через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Номер счета получателя выплаты: _______________________
Наименование банка: ___________________________________
Корреспондентский счет ________________________________
БИК ___________________________________________________
ИНН ___________________________________________________