Действующий

Об утверждении Порядка и условий осуществления единовременных денежных выплат гражданам в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера (с изменениями на 8 августа 2024 года)



Приложение N 3
к Порядку и условиям осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам в случаях возникновения
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера


                                                          (форма заявления)


                                           В ______________________________

                                           ________________________________

                                       (указывается Департамент социального

                                                 развития Тюменской области

                                          или орган местного самоуправления

                                  муниципального района (городского округа)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу назначить мне, ______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (фамилия,  имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа

удостоверяющего  личность  (наименование,  вид,  серия и номер, кем и когда

выдан документ, код подразделения), адрес места жительства)


выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

___________________________________________________________________________

                             (причина утраты)

__________________________________________________________________________,

                               (дата утраты)

Через ____________________________________________________________________.

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                     через организации почтовой связи)


    Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________________________________________


    Банковские реквизиты для выплаты:

Номер счета получателя выплаты: _______________________

Наименование банка: ___________________________________

Корреспондентский счет ________________________________

БИК ___________________________________________________

ИНН ___________________________________________________