О внесении изменений в распоряжение от 08.02.2017 N 6-р
Приложение 5
к Порядку проведения оценки
условий жизнедеятельности гражданина
Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина
(в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому,
в стационарной форме социального обслуживания)
1. Автобиографические данные
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
Адрес фактического проживания, телефон ____________________________________
Последнее место работы и год увольнения ___________________________________
Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на какой срок
установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие документы, подтверждающие право на льготы __________________________
___________________________________________________________________________
2. Внешний вид гражданина: ________________________________________________
3. Условия проживания (нужное отметить V)
3.1.
проживает в собственном жилье;
проживает в муниципальном жилье;
проживает у родственников/знакомых;
жилья не имеет (указать причину (продано, пострадало от пожара,
наводнения, иные причины) и место временного проживания:) _________________
иное ___________________________________________________________________
3.2.
частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие | Благоустройство жилого помещения: |
этаж | холодная вода / горячая вода |
количество комнат | центральное отопление / печное отопление / газовое |
жилая площадь (кв. м) | потребность в топливе |
лифт | Канализация / туалет на улице |
мусоропровод | ванна / душ / баня |
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома | газовая плита / электрическая плита |
Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок / стук в дверь Долго идет к дверям Требуется помощь при закрывании/открывании замка Другие: | |
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное | |
Информация о соблюдении требований пожарной безопасности, в т.ч. исправность систем отопления: печное, газовое, центральное (радиаторы), отопительных приборов и оборудования, электропроводки, наличие/отсутствие дымоулавливающих устройств. Информация о проведении инструктажа о соблюдении требований пожарной безопасности, о проверке сотрудниками МЧС и пр. | |
3.3. Удаленность жилья от: