Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина
(в отношении лиц без определенного места жительства, лиц, освобожденных
из учреждений исполнения наказаний, подавших заявление на предоставление
социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата и место рождения __________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Сведения о наличии документов, удостоверяющих личность:
Паспорт (имеется в наличии, утерян) _______________________________________
серия, номер, когда и кем выдан, если утерян - указать, в каком году
___________________________________________________________________________
Иные документы (перечислить): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства на 06.02.1992 ____________________
___________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по последнему месту жительства (если выписан, то
указать дату и причину выписки) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания после выписки (указать периоды и адреса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Контактный телефон _____________________________________________________
9. Сведения об образовании, профессия, специальность, квалификация ________
___________________________________________________________________________
10. Последнее место работы (дата и причина увольнения) ____________________
___________________________________________________________________________
11. Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем; женат,
разведен, не женат.