В _________________________________________
наименование территориального управления
социальной защиты населения
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
____________________________________________________
____________________________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина,
___________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных
услуг от __________________ N _______________________________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________ изменением