В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги, дата рождения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу оказать срочные социальные услуги ___________________________________
(указывается наименование услуг)
___________________________________________________________________________
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных": ________________________
(согласен/не согласен)
Дата Подпись