III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ
1. Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее изначальной невозможности
2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (обосновать необходимое):
- амбулаторная:
- стационарная:
Подписи членов комиссии:
Руководитель медицинской организации (или его заместитель): ______________
Заведующий структурным подразделением медицинской организации: ___________
Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: __________________________
Врач по паллиативной медицинской помощи: _________________________________
Врач по медицинской реабилитации: ________________________________________
Дата, место печати
Заключение получено (пациентом, законным представителем
пациента): ____________
(указать, кем именно) (ФИО полностью)