I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. ФИО пациента (полностью)
2. Дата рождения
Возраст (полных лет)
3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)
4. Адрес фактического проживания в настоящее время
5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата и место выдачи
6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)
7. Удостоверение инвалида (номер, дата выдачи, дата очередного переосвидетельствования)
8. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается пациент