"Приложение 17
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством
промышленности и торговли
Пермского края государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции
при оказании услуг
общественного питания
Форма
(дата, номер) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о досрочном прекращении действия лицензии | |
Заявитель: _______________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) _________________________________________________________________________ с указанием организационно-правовой формы заявителя) ОГРН ___________________________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________ Местонахождение юридического лица _______________________________________ _________________________________________________________________________ Телефон заявителя ________________________________________________________ Адрес электронной почты заявителя _________________________________________ Просит прекратить действие лицензии _______________________________________ (регистрационный номер, дата выдачи) _________________________________________________________________________ на осуществление _________________________________________________________ (вид деятельности, указанный в лицензии) _________________________________________________________________________ Приложение: (бланк лицензии, перечень прилагаемых к заявлению документов) | |
Заявитель ______________ (подпись) | _______________________________ МП" (фамилия, имя, отчество (при наличии) |