Медицинское заключение о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. ФИО ребенка (полностью)
2. Дата рождения
Возраст (полных лет или месяцев)
3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)
4. Адрес фактического проживания в настоящее время
5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата и место выдачи)
6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)
7. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи, дата очередного переосвидетельствования)
8. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок
II. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:
1. Клинический диагноз (код МКБ):
основной -
сопутствующий -