Форма
_________________________________________ (наименование территориального управления Министерства социального развития Пермского края, _________________________________________ в которое предоставляется заявление) от _______________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) _________________________________________, (дата рождения гражданина) _________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________________________ (адрес места проживания) __________________________________________ (контактный телефон, e-mail (при наличии) | ||||
Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети | ||||
Прошу предоставить материальную помощь на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети, так как я (моя семья) явля(-юсь/-ется): _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. (инвалид, пенсионер, многодетная семья, малоимущая семья с детьми, семья с ребенком-инвалидом) Даю согласие на перечисление материальной помощи на счет газораспределительной организации, осуществляющей технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр социальных услуг ___________________________________________________ (согласен(-а)/не согласен(-а)) | ||||
__________________ (подпись) | (__________________) (Ф.И.О.) | "__" __________________ г. дата заполнения заявления | ||