ВЫПИСКА
из лицевого счета бюджетного учреждения ┌════════════‰
(автономного учреждения) N │ │
└════════════…
┌═══════‰
│ Коды │
├═══════┤
на "___" _________ 20__ г. Дата │ │
├═══════┤
Дата предыдущей выписки │ │
├═══════┤
Наименование финансового органа __________________ │ │
Наименование бюджетного ├═══════┤
учреждения │ │
(автономного учреждения) _________________________ ├═══════┤
Наименование органа, │ │
осуществляющего функции │ │
и полномочия учредителя _________________________ │ │
├═══════┤
Наименование бюджета _________________________ │ │
├═══════┤
Периодичность: ежедневная _________________________ │ │
├═══════┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │
└═══════…