В ГКУ-УСЗН по городу (району, округу)
_____________________________________
от _________________________________,
номер контактного телефона: _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________ серия ____ номер _____
(вид документа)
Выдан _____________________________________________ Дата выдачи ___________
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору обработки
персональных данных - Государственному казенному учреждению Амурской
области - управлению социальной защиты населения по ______________________,
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, представление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих
персональных данных:
┌═‰
│ │ моих персональных данных
├═┤
│ │ персональных данных представляемого
│ │ лица ________________________________________________________________,