Характеристика
пользователя динамического параподиума
________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
по состоянию на _____________ 20___ года
S ширина бедер (см): _____________________________________________________.
G глубина бедер (см): ____________________________________________________.
K высота до оси тазобедренного сустава (см) <*>: _________________________.
D высота до оси коленного сустава (см) <*>: ______________________________.
E рост (см) <*>: _________________________________________________________.
Вес (кг): ________________________________________________________________.
Объем (обхват) бедер на уровне оси бедренного сустава (см): ______________.
--------------------------------
<*> Параметры K, D, E указываются с учетом обуви, в которой пациент
будет использовать параподиум.
Руководитель
комплексного центра: ____________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель: ________________________
(инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона: ____________________