Министерство социального
развития Оренбургской области
(отдел по реабилитации
и социальной интеграции
инвалидов)
Заявка
на обеспечение инвалидов техническими
средствами реабилитации регионального перечня
____________________________________________
(наименование города, района)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Категория | Место жительства (регистрации) | Наименование технического средства реабилитации регионального перечня | Примечание (в том числе последний год выдачи технического средства реабилитации) |
Руководитель
комплексного центра: _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель: ________________________
(инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона: __________________