Министерство социального
развития Оренбургской области
(отдел по реабилитации
и социальной интеграции
инвалидов)
Заявка
на оказание гражданам материальной помощи
_____________________________________________
(указать вид материальной помощи)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Категория | Место жительства (регистрации) | Сумма затрат (рублей) | Примечание |
Руководитель
комплексного центра: ____________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель: ________________________
(инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона: __________________