Директору государственного
бюджетного учреждения
социального обслуживания
Оренбургской области
"Реабилитационно-технический
центр"
Отчет
о выдаче технических средств реабилитации
регионального перечня
_________________________________________
(наименование города, района)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Категория | Место жительства (регистрации) | Наименование ТСР регионального перечня | Дата обеспечения |
Руководитель
комплексного центра: __________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель: ________________________
(инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона: __________________