Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Оказание материальной помощи лицам старшего возраста и инвалидам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации" (с изменениями на 22 февраля 2022 года)

(наименование государственного областного казенного учреждения - центр социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

От

(фамилия, имя, отчество; статус заявителя)

(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

(телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер и серия документа

Дата рождения

Кем выдан

СНИЛС (при отсутствии - место рождения) <*> <4>

Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Место работы <*>

(наименование предприятия, учреждения, организации)

Не работаю с

(указать дату)

Вид пенсионного обеспечения:

Пенсия за выслугу лет

Пенсия по старости

Пенсия по инвалидности

Пенсия по случаю потери кормильца

Социальная пенсия

Орган, осуществляющий выплату пенсии:

Пенсионный фонд РФ

Минобороны России

МВД России

МЧС России

ФСКН России

ФСИН России

Иной орган (указать какой)

Льготный социальный статус

(указать категорию)

Сведения о составе семьи:

N п/п

Ф. И. О. члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Наименование образовательного учреждения, в котором обучается ребенок <*>

Сведения о жилом помещении <*>:

Наличие лифтового оборудования в доме (V)

ДА

НЕТ

Количество этажей в доме

Количество комнат в жилом помещении

Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную законами Российской Федерации, законами Мурманской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Мурманской области:

1

Социальные выплаты (услуги) адресного характера

1.1

1.2

1.3

2

Меры социальной поддержки семей с детьми

2.1

2.2

2.3

3

Меры социальной поддержки отдельным категориям граждан

3.1

3.2

3.3

4

Дополнительные меры социальной поддержки в рамках целевых программ

4.1

Материальная помощь (указать направления расходов, повлекших ТЖС))

4.2

4.3

Прошу перечислять денежные средства:

- на расчетный счет N _______________, открытый в _____________________

- на отделение почтовой связи N _____________ УФПС Мурманской области.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами.

Получателем аналогичных мер социальной поддержки по иным льготным основаниям, включая федеральные, не являюсь <*>.

Члены семьи на государственном обеспечении не находятся <*>.

Обо всех изменениях, влияющих на право получения мер социальной поддержки (установление федеральной ЕДВ, смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области, изменение состава или дохода семьи, помещение членов семьи на государственное обеспечение и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней, одного месяца, двух месяцев, безотлагательно с момента их наступления (нужное подчеркнуть) <*>.

Согласен(-на) на предоставление в отношении меня медицинскими организациями по запросу Министерства труда и социального развития Мурманской области сведений, составляющих врачебную тайну и необходимых для принятия решения об оказании материальной помощи.

О принятом решении о предоставлении мер социальной поддержки прошу сообщить по телефону или по электронной почте _____________________________

     (указать адрес электронной почты)

Дата подачи заявления

Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Подпись специалиста, принявшего заявление