Приложение N 2
к административному регламенту
АНКЕТА ГРАЖДАНИНА, ЖЕЛАЮЩЕГО ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СВОЮ СЕМЬЮ
Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>
Сведения о гражданине (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ________ Дата рождения ________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
(вид документа)
серия __________________ номер ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан