"Приложение 1
к Порядку выплаты единовременных
компенсаций в случае получения увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания
работником добровольной пожарной охраны,
добровольным пожарным, а также в случае
его гибели либо смерти в связи с тушением
пожаров, проведением аварийно-спасательных
работ, спасением людей и имущества
при пожарах и оказанием первой
помощи пострадавшим
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о выплате единовременной компенсации
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу выплатить единовременную компенсацию в связи с:
1) получением увечья (тяжелого либо легкого) (ранения, травмы, контузии)
или заболевания, явившегося основанием для прекращения трудового договора
по инициативе работодателя с освобождением от замещаемой должности