О способах подачи гражданами заявлений для предоставления мер социальной поддержки на территории Тверской области (с изменениями на 22 июня 2022 года)

___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                  центра социальной поддержки населения)

                                 Заявление

                     о выплате единовременного пособия

От ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

3. Сведения  о  представителе   заявителя   (в  случае   подачи   заявления

представителем заявителя):

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

6. Прошу выплатить единовременное пособие в связи с:

1) причинением при исполнении обязанностей  по охране общественного порядка

тяжкого  вреда  здоровью,  повлекшего  значительную  стойкую  утрату  общей

трудоспособности и (или) инвалидность;