"Приложение
к Порядку предоставления денежной выплаты
семьям и одиноко проживающим гражданам,
среднедушевой доход которых ниже величины
прожиточного минимума, установленного
в Тверской области, на оплату затрат
по оформлению земельных участков Тверской
области, предназначенных для ведения
личного подсобного хозяйства (в границах
населенных пунктов) или индивидуального
жилищного строительства, для огородничества
и садоводства, для индивидуального
гаражного строительства
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении денежной выплаты на оплату затрат
по оформлению земельных участков Тверской области,
предназначенных для ведения личного подсобного хозяйства
(в границах населенных пунктов) или индивидуального
жилищного строительства, для огородничества и садоводства,
для индивидуального гаражного строительства
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________