"Приложение 5
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации, полным кавалерам
ордена Славы, Героям Социалистического
Труда, Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой Славы,
проживающим на территории Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центр социальной поддержки населения)
Заявление
о выплате единовременного пособия
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Сведения о последнем месте жительства умершего (погибшего):
___________________________________________________________________________
7. Прошу произвести выплату единовременного пособия в связи со смертью
(гибелью)