"Приложение 1
к порядку предоставления компенсации расходов
на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов
на оплату жилых помещений и (или) коммунальных услуг
и ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого
топлива и сжиженного газа
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя, законном представителе (в случае
подачи заявления представителем заявителя, законным представителем
заявителя):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, законного
представителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, законного
представителя: